Kırık Tedavisi

 Travma ve diğer nedenlerle, kemik dokusundaki devamlılığın veya kemiğin anatomik bütünlüğünün bozulmasına kırık adı verilir. Kırığın gerçekleşmesiyle birlikte çevre dokularda da (kas, damar, sinir vb.) çeşitli derecelerde yaralanmalar meydana gelebilir. Kırığın oluşmasıyla birlikte bölge de çeşitli değişiklikler, kırığa ait belirtiler ortaya çıkmaya başlar. Bunlar şu şekilde sıralanabilir; ağrı, şişlik, morarma, hareket sırasında ortaya çıkan sesler (krepitasyon), ve kırığın geliştiği bölge de fonksiyon kaybı. Bu belirtilerin kırığın geliştiği bölgeye göre değişiklik gösterebileceği unutulmamalıdır.

Kırığın geliştiği andan itibaren kırık bölgesinde hızlı bir iyileşme başlar. Bölgeye yoğun bir şekilde onarım hücreleri göç eder ve kemik bütünlüğünün daha fazla bozulmasını önlemeye çalışırlar. Bu evreden sonra yapılan alçı, atel gibi çeşitli uygulamalarla bölgenin daha fazla hareket etmesi önlenir ve kırığın onarım sürecine izin verilir.

Kırığın çok büyük olması veya uğradığı travma sonucu alçı, atel gibi uygulamaların yetersiz kaldığı durumlarda hastalar için ameliyatta planlanabilmektedir. Ameliyat işlemlerinde yaygın olarak eksternal fiksasyon (dıştan sabitleme) ve internal fiksasyon (içten sabitleme) olarak adlandırılan iki yöntem kullanılır. Eksternal fiksasyon yönteminde kırık bölgesinin alt ve üst kısmında kalan kemiklere metal plak veya vidalar yerleştirilir. Bu vidalar cilt dışındaki metal bir bar ile bağlantılıdır. Bu durum kırık çevresindeki yumuşak doku kötü bir şekilde yaralandığında dokuların ameliyata hazırlanmasına kadar geçen sürede tercih edilen bir yöntemdir. İnternal fiksasyon ise kemik merkezindeki kemik iliği boyunca yukarıdan aşağıya olacak şekilde çiviler art arda yerleştirilir ve bu sayede kırık uçlarının bir arada tutulması sağlanır. Bu işlem kırık bölgesinin ameliyatla açılıp, plak veya vidaların yerleştirilmesinden sonra tekrardan kırık bölgesinin kapatılmasıyla sonlanır. Yani dışarıda herhangi bir plak/vida bağlantısı bulunmaz. Kırığın iyileşme süreci (yine bölgeye ve kırığın şiddetine göre değişmekle birlikte) yaklaşık olarak 6-8 haftadır. Kırık iyileşmesinde; genç yaş, iyi beslenme, egzersiz, kırık boyutunun küçük olması gibi faktörler iyileşme sürecini iyi yönde etkilerken, ileri yaş, alkol sigara kullanımının mevcut olması, kırık bölgesindeki kanlanmanın yetersiz olması gibi nedenler kırık iyileşmesini kötü yönde etkilerken, kırığa bağlı çevre dokularda ortaya çıkan hasarlar ve bunların boyutu da kırığın iyileşme sürecinde önemli etkiye sahiptir.

Kırık sonrasında ortaya çıkabilen durumlara dikkat edilmelidir. Bunlardan en önemlisi ‘Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromudur’ (KBAS). Bu durum kırığın oluşturduğu travmaya bağlı olarak gelişen ancak travmanın oluşturmuş olduğu etkiden çok daha şiddetli seyreden; yanıcı ve şiddetli ağrı, ödemli uzuv yapısı, normalde ağrı oluşturmayacak hislerin bile ağrı yapar hale geldiği artmış cilt ısısı, renk değişiklikleri, ilerleyen evrelerde; deri, tırnak ve hatta kemik dokuda meydana gelen değişikliklerle karakterize bir sendromdur. Bu sendrom, belirtileri fark edildiği andan itibaren geciktirilmeden başlayan hassas bir tedavi programı gerektirir.

EN SIK KARŞILAŞILAN KIRIK ÇESİTLERİ

ÜST EKSTREMİTE KIRIKLARI 

Humerus Kırığı 

Humerus, vücudumuzda dirsek ile omuz eklemi arasında yer alan uzun kemiğin adıdır. Humerusun omuz kısmına yakın bölgesinde meydana gelen kırıklar tüm kırıkların %5’ini oluşturur. Yaşlı popülasyonda osteoporoz, kemik tümörleri ve kemiğin beslenememesi gibi nedenler kırığa zemin hazırlasa da çoğu zaman düşme veya kazalarda humerus kırıklarına neden olabilmektedir. Genç bireylerde ise spor yaralanmaları veya trafik kazaları gibi yüksek şiddetli travmatik durumlar kırığa neden olabilmektedir. Kemik uçlarının birbirinden ayrılmadığı durumlarda cerrahi olmaksızın konservatif olarak tedavi yapılabilmektedir. Kemik bütünlüğünün bozulduğu durumlarda ise cerrahiye başvurulur. Cerrahi düşünülen hastaların yaşı, aktivite düzeyi, kemik kalitesi gibi durumlar göz önüne alınır. Kırığın tipine göre açık veya kapalı olacağına karar verilir. 

Dirsek Kırığı 

Dirsek vücudumuzda 3 kemiğin eklem yaparak oluşturduğu bir yapıdır. Etrafındaki kuvvetli bağlara rağmen üzerindeki cilt dokusunun ince olması nedeniyle birçok yaralanmaya açık durumdadır. Genellikle el ayasının üzerine düşmeyle kırıklar oluşabilir. Elin 4. Ve 5. parmağının hareketini innerve eden ulnar sinir dirsekten geçer ve dirseğin yaralanması sırasında sinirin zarar görmesi elde deformitelere neden olabilir.  Küçük kırıklar cerrahi olmaksızın konservatif olarak tedavi edilebildiği gibi kırık ve çıkıkların bir arada görüldüğü yaralanmalarda cerrahi düşünülür. Dirsek ekleminde hareketler çok çabuk kısıtlandığı için erken cerrahi bu kısıtlanmaları engellemek amacıyla yapılır. Cerrahi sonrası erken rehabilitasyon da bu nedenle çok önemlidir. 

El Bileği Kırıkları 

El bileği iki kemiğin (Radius ve Ulna) ile 8 tane küçük kemiğin birleşmesinden oluşan yapıdır. El üzerine düşme gibi durumlarda yaralanmaya açıktır. El bileğinin kırılması her zaman net olarak anlaşılmayabilir. Şişme ve ödemin arttığı durumlarda bilgisayarlı tomografi gibi yöntemlerle kırık anlaşılabilir. Kemikler yerinden oynamamışsa ve ayrılma yoksa alçı ile tedavi mümkündür. Kemik uçlarının birbirinden ayrıldığı ya da kemiklerin yer değiştirdiği durumlarda cerrahi düşünülür. Kırığın tipine göre ayrıntılı bir muayene ile ameliyatın dıştan mı içten mi müdahale edileceğine hekim karar vermektedir.  

ALT EKSTREMİTE KIRIKLARI 

 Femur Boynu Kırıkları 

Tüm kırıkların %1 ini oluşturan femur boynu kırıkları direk ya da indirek zorlamalar sonucunda oluşabilir. İyileşmesi zor olan bu kırıklarda genelde tercih edilen tedavi cerrahidir. Yaşlılarda; femur başı parsiyel protezi, gençlerde; anatomik redüksyon ve kalça kompresyon çivileri, çocuklarda; multipl çiviler kullanılmaktadır. Ancak ileri kalp hastalığı, kontrol altına alınamayan, diyabeti olanlar ve cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda konservatif tedavi ve traksyon kullanılmaktadır. Cerrahiler sonrası oluşabilecek yaygın komplikasyonlar psödoartrozavasküler nekroz ve dejeneratif artritlerdir 

Femur İntertrokanterik Bölge Kırıkları 

Daha çok 60-80 yaş arası yaşlı popülasyonunda görülen bu kırıklar, direk olarak trokanter majör üstüne düşme ya da indirek olarak uyluk abdüksyonda iken düşme ile oluşabilmektedir. Trokanterik bölge kırıkları femur boyun kırıklarına göre kaynama süreleri daha kısadır. Cerrahilerinde açık redüksiyon ve kompresyon vidaları ile tespit en sık tercih edilen cerrahidir. 

Femur Subtrokanterik Bölge Kırıkları 

Daha çok gençlerde trafik kazası, düşme ya da ateş silahlanması şeklinde olurken ileri yaşlarda daha çok bölgeyi zorlayıcı rotasyonel ve makaslama kuvvetleri ile oluşmaktadır. Tedavisinde açık redüksyon– internal fiksasyon uygulanır fakat kasların yarattığı açısal kuvvetler nedeniyle deplase olduklarından redüksiyonu çok güçtür. Cerrahi sonrası oluşabilecek bir yanlış kaynama sonrası osteoartrite neden olabilir. 

Femur Cisim Kırıkları 

Vücudumuzun en sağlam kemiği olmasına rağmen tüm kırıkların %8ini femur kırıkları oluşturmaktadır. Daha çok genç ve çocuklarda ayak yerde sabitken ani rotasyonlar ile oluşmaktadır. Tedavisinde çocuklarda; konservatif tedavi ya da eksternal fiksatör kullanılırken, yatişkinlerde enstrümantasyon (intramedüller fiksasyoneksternal fiksatörler, plaklar) uygulanmaktadır.  

Femur Subrakondiller Kırıkları 

Genelde indirek mekanizma ile femur uzun ekseni boyunca gelen zorlanmaların, rotasyon ile birleşmesi sonucu oluşur. Ayrılmamış kırıkların tedavisinde uzun bacak alçısı tespiti kullanılır. Ayrılmış kırıklarda ise açık redüksiyon ve plak vidalarla internal fiksasyon tespiti yapılır. Cerrahi sonrası oluşabilecek komplikasyonlar; damarsinir yaralanmaları olabilmektedir. 

Distal Uç Kırıkları 

Medial ve lateral kondillerin intraartiküler kırıklarıdır. Bu kırıklara genellikle ön çapraz bağ, arka çapraz bağ ve yan çapraz bağların yaralanmaları eşlik eder. Genelde cerrahi tedavi tercih edilen bu kırıklarda açık redüksiyon ve internal tespit yapılmaktadır. Kırıkla beraber plato çökmüş ve kemik kaybı çok ise; çökme kaldırıldıktan sonra altı kemik grefti ile doldurulup internal tespit yapılır. 

Patella kırıkları 

Tüm kırıkların %1ini oluşturan bu kırıklar en çok 50-60 yaş arasında olmaktadır. Sert bir zemin üzerine düşme ile oluşan direkt ya da ani quadriceps kasılmaları sırasında dizi fleksiyona zorlayan yüklemeler ile oluşan indirekt mekanizmayla basit transver kırıklardan parçalı kırığa kadar kırıklar oluşabilir. Tedavisinde; patellanın şeklini bozmayan ve eklem yüzeyinde merdivenleşmenin olmadığı transver kırıklarda ve kırık fragmanları arasında 2-4 mm varsa ve uzunlamasına kırıklarda silindirik bacak alçısı ile tespit edilerek konservatif tedavi uygulanır. Kırık fragmanları arasında 4-6 mm olan ve daha açık kırıklarda açık cerrahi ile paslanmaz çelik vidalarla (serklaj vidalar) fragmanlar birleştirilir. Parçalı kırıklarda veya diz ekleminin fonksiyonlarında bozulma olacağı düşünülen olgularda parsiyel patellektomi yapılabilir ya da patella protezi uygulanabilir. 

Tibia Cisim Kırıkları 

Yetişkinlerde en sık kırılan kemiklerdir. Tibia kırıklarının %80-90’nı fibula kırıkları ile beraber olmaktadır. Tibia kırıkları genelde ayak yerde sabitken rotasyonel zorlamalar ile oluşur. Tibia-fibula kapalı cisim kırıklarında ayrışma yoksa veya kapalı redüksiyon sağlanabiliyorsa konservatif tedavi yöntemleri tercih edilebilir ve kapalı redüksiyon sonrası bacak alçı tespiti yapılabilirken fibula kırıkları çok ağrılı değilse genelde tespit gerektirmez.  

Açık kırıklarda, damar yaralanmalarında, kompartman sendromunda acil cerrahi uygulanmaktadır. Ayrışmış tibia fibula kapalı cisim kırıklarında kapalı redüksiyon başarılamıyorsa,  

  • Başarılmasına rağmen kontrolgrafilerderedüksiyon kaybı oluyor ise yani instabil kırıklarda,  
  • 5 dereceden fazlavarusvalgusaçılanması,  
  • 10 dereceden fazlaanterior-posterioraçılanma varsa,  
  • >1 cm kısalık varsa, açık kırıklarda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Kapalıtibiacisim kırıklarının günümüzde altın standart tedavi yöntemi intramedüller çividir. Açık tibia kırıklarında yaklaşım ise acil cerrahi uygulanmalı ve gerekli dizilim ve uzunluk external ya da internal fiksatör kullanarak sağlanmalı.  Bu olgularda dikkat edilmesi gereken en önemli nokta “kompartman sendromu” riskidir. 

Fibula Cisim Kırıkları 

Fibula izole cisim kırıklarının pek önemi yoktur. Direkt veya indirekt kuvvetlerle oluşan kırıklarından sonra elastik bandaj sarmak ve hasta tolere ettiği zaman (3-5 günde) yük vererek yürümesine izin vermek yeterli tedavidir. Dış malleole yakın kırıklarda fibular sinir zedelenmesine neden olabileceğinden dolayı 3 haftalık atel tedavisi genelde yeterli olmuştur. 

Lateral Malleol Kırığı 

Ayrılmamış kırıklarda kısa bacak alçısı kullanılarak konservatif tedavi uygulanırken, ayrılmış kırıklarda açık redüksiyon ve internal fiksasyonla tespit edilir. 

Calcenous Kırıkları 

Genellikle yüksekten düşmeyle oluşur. Ayrılmamış kırıklarda kısa bacak alçısı ile konservatif tedavi uygulanır. Ayrılmış kırıklarda ise açık redüksiyon ve internal fiksasyon kullanılır. Bunun yanında kemik defekti (eksiklik) varsa kemik greftleride uygulanabilir. 

KIRIK SONRASI REHABİLİTASYON

Kırık sonrası rehabilitasyon, tedavinin önemli bir parçasıdır. Kırığın gelişmesine neden olan travma ağrı ve ödeme neden olurken, kırık sonrası sabitleme için kullanılan alçı, atel benzeri uygulamalar da kas kütlesinin azalmasına (atrofi), eklem sertliğine, dolaşım bozukluğuna ve fonksiyon kaybına neden olmaktadır. Bunları önlemek veya en aza indirmek için fizyoterapi uygulamaları mümkün olan en kısa sürede başlamalıdır. Fizyoterapinin bu dönemdeki bir diğer en önemli amacı ise kırık bölgesinin, mevcut kırık alanına zarar vermeden, en kısa sürede normal hareket ve fonksiyonuna sağlıklı bir şekilde kavuşmasını sağlamaktır.

Fizik tedavi kapsamında süreç kırık bölgesindeki hassasiyet, ağrı ve şişliğin giderilmesini sağlamakla başlar. Bunun için soğuk uygulamalar, masaj yöntemleri, elektrik akımları hasta için tercih edilebilir. Sonraki adım bu uygulamaların da eş zamanlı devam ettiği, bölgenin katılık/sertliğini azaltarak normal eklem hareketlerine izin verecek şekilde esnekliğinin tekrar kazandırılmasını sağlamaktır. İlk aşama da fizyoterapist tarafından yaptırılan pasif hareketler sonrasında hareket kazanımıyla birlikte hastayla birlikte olacak şekilde yapılır, sonrasında hasta hareketleri bağımsız yapması için cesaretlendirilir. Hastanın ağrı ve şişlikleri azaltılıp normal hareket açıklıkları tekrar kazanıldıktan sonra yavaş yavaş bölgenin kas kuvveti tekrar kazanılmaya başlar. Bu sayede kemik ve eklem üzerine binen yük azaltılarak tekrar ortaya çıkabilecek bir hasar riski de en aza indirilmiş olur.

Hastanın kırığı alt uzuvda ise yukarıda anlatılan süreçlere ek olarak, bu dönem de koltuk değneği gibi yürümeye yardımcı cihazlarla tedavi süreci devam eder. Sonrasında hastanın mevcut durumuna yönelik aşamalı bir şekilde daha az destek ve desteğin tamamen bırakılması şeklinde bir program izlenir. Hastaya mevcut süreç içinde tekrardan yürüme eğitimleri planlanır.  Eğer hastada yukarıda bahsedildiği gibi KBAS durumu söz konusuysa tedavi programı çok daha hassasiyet kazanır. Böyle bir süreçte agresif ve hastayı zorlayıcı tedavilerden kaçınmak gerekmektedir. Tedavisinde, sıcak-soğuk banyolar (Kontrast banyo/zıt banyo), su terapileri, basınç uygulamaları, kalp yönüne doğru yapılan hafif masajlar, gerekli görüldüğü takdirde yardımcı cihaz uygulamaları (splint) kullanılabilir. Egzersiz tedavisi de kırıkta olduğu gibi aynı protokollerle bu sendrom içinde geçerlidir. Ancak yapılan germe ve kuvvetlendirme egzersizleri çok daha hafif olmalı hastayı zorlayacak her türlü aktiviteden bu dönemde kaçınılmalıdır. Ayrıca dolaşımı hızlandıran ve ödemin azalmasına katkı da bulunan pompalama egzersizleri de hastanın kendi başına gün içinde uygulayabileceği egzersizlerdendir.

Hasta tedavi sürecinde yapılan uygulamalara fizyoterapist kontrolünde günlük yaşamında da devam etmelidir. Özellikle bu dönem de kırık iyileşmesini olumsuz yönde etkileyen alkol ve sigara kullanımına dikkat edilmeli, beslenmeye önem verilmeli, vitamin ve mineral yönünden zengin besinler tüketilmedir.

Kırık tedavisi ve rehabilitasyon süreciyle ilgili unutulmaması gereken en önemli nokta kırığın bulunduğu yere göre hastanın ihtiyaçlarının değişkenlik gösterebileceği ve tedavi programının da hastanın mevcut ihtiyaçlarına göre şekilleneceğidir.

“Uzman ekibimiz sizlere yardımcı olabilmek için hazır bekliyor. Sağ alt köşedeki konuşma butonuna tıklayarak bizimle iletişime geçebilirsiniz.”

WhatsApp chat